PLR یا Pupillary Light Reflex رفلکس نوری مردمک یک رفلکس عصبی غیرارادی است که در پاسخ به تابش نور به چشم، باعث تنگ شدن مردمک میشود. این رفلکس بخشی از معاینه نورولوژیک استاندارد محسوب میشود و برای بررسی سلامت مسیرهای عصبی بین شبکیه و مغز میانی کاربرد دارد.
PLR بههیچوجه تست بینایی نیست. وجود PLR به معنی دیدن حیوان نیست و فقدان PLR الزاماً به معنی نابینایی نمیباشد. این اصل پایهایترین نکته در تفسیر درست PLR است و بسیاری از خطاهای تشخیصی به دلیل نادیده گرفتن همین نکته رخ میدهد.
زوج اعصاب جمجمهای درگیر در PLR
PLR فقط دو زوج عصب جمجمهای را بهطور مستقیم درگیر میکند:
زوج عصب جمجمهای دوم، عصب بینایی
زوج عصب جمجمهای سوم، عصب اکولوموتور
تمام ارزش تشخیصی PLR دقیقاً بر پایه بررسی عملکرد همین دو عصب و مراکز مرکزی مرتبط با آنهاست.
نقش عصب بینایی (زوج دوم) در PLR – مسیر آوران
عصب بینایی زوج عصب جمجمهای دوم است و نقش آن در PLR نقش آوران یا حسی محسوب میشود. این عصب مسئول انتقال پیام نور از چشم به مغز است.
نور وارد چشم میشود و توسط گیرندههای نوری شبکیه شامل سلولهای میلهای و مخروطی دریافت میشود. این سلولها نور را به پیام عصبی تبدیل میکنند. پیام عصبی از طریق سلولهای گانگلیونی شبکیه جمعآوری شده و آکسونهای این سلولها عصب بینایی را تشکیل میدهند.
عصب بینایی از کره چشم خارج شده و وارد حفره جمجمه میشود. در ناحیه کیاسم بینایی، بخشی از فیبرهای عصبی هر عصب بینایی به سمت مقابل تقاطع میکنند و بخشی بدون تقاطع باقی میمانند. این تقاطع نسبی باعث میشود اطلاعات نوری هر چشم به هر دو نیمکره مغز منتقل شود.
پس از کیاسم، فیبرها بهصورت تراکت بینایی به سمت مغز میانی حرکت میکنند. برای PLR، این فیبرها وارد مسیر بینایی قشری نمیشوند بلکه به هستههای پریتکتال در مغز میانی میروند.
اگر در هر نقطهای از این مسیر از شبکیه تا هستههای پریتکتال آسیب وجود داشته باشد، پیام نور به مغز نمیرسد و PLR ایجاد نخواهد شد.
آسیب عصب بینایی باعث حذف پاسخ مستقیم و غیرمستقیم PLR هنگام تابش نور به همان چشم میشود.
نقش مغز میانی در PLR – مرکز پردازش رفلکس
هستههای پریتکتال در مغز میانی نقش مرکز هماهنگکننده PLR را دارند. این هستهها پیام نوری را از هر دو تراکت بینایی دریافت میکنند.
ویژگی بسیار مهم این هستهها ارسال پیام به هر دو هسته ادینگر–وستفال است، نه فقط یک سمت. این ارتباط دوطرفه علت اصلی ایجاد پاسخ غیرمستقیم PLR است.
در نتیجه، تاباندن نور به یک چشم باعث فعال شدن هر دو مسیر پاراسمپاتیک مردمک میشود.
آسیب به مغز میانی میتواند باعث کاهش یا حذف پاسخ مستقیم و غیرمستقیم PLR شود و معمولاً نشانهای از یک وضعیت نورولوژیک جدی است.
نقش عصب اکولوموتور (زوج سوم) در PLR – مسیر وابران
عصب اکولوموتور زوج عصب جمجمهای سوم است و نقش آن در PLR نقش وابران یا حرکتی محسوب میشود.
پیام عصبی از هسته ادینگر–وستفال که بخشی از کمپلکس عصب اکولوموتور در مغز میانی است آغاز میشود. این پیام یک پیام پاراسمپاتیک است که مسئول انقباض مردمک میباشد.
فیبرهای پاراسمپاتیک از طریق عصب اکولوموتور از مغز خارج میشوند و به گانگلیون مژگانی میرسند. در این گانگلیون سیناپس انجام میشود. سپس پیام از طریق اعصاب مژگانی کوتاه به عضله اسفنکتر مردمک منتقل میشود.
انقباض عضله اسفنکتر مردمک باعث تنگ شدن مردمک میگردد.
اگر عصب اکولوموتور آسیب ببیند، پیام نور به مغز میرسد اما فرمان حرکتی اجرا نمیشود. در این حالت مردمک معمولاً گشاد باقی میماند و پاسخ PLR در همان چشم دیده نمیشود.
پاسخ مستقیم و غیرمستقیم PLR و مفهوم آنها
پاسخ مستقیم PLR به تنگ شدن مردمک همان چشمی گفته میشود که نور به آن تابانده شده است.
پاسخ غیرمستقیم PLR به تنگ شدن مردمک چشم مقابل گفته میشود.
وجود پاسخ غیرمستقیم نشاندهنده سلامت مسیرهای مرکزی، مغز میانی و ارتباطات بین دو طرف سیستم عصبی است و اهمیت تشخیصی بسیار بالایی دارد.
الگوهای مهم PLR و تفسیر بالینی آنها
اگر با تاباندن نور به یک چشم، هیچکدام از مردمکها تنگ نشوند، به آسیب عصب بینایی همان سمت یا شبکیه مشکوک میشویم.
اگر نور به یک چشم تابانده شود و چشم مقابل تنگ شود اما همان چشم تنگ نشود، این الگو نشاندهنده آسیب عصب اکولوموتور همان سمت است.
اگر نور به هر دو چشم تابانده شود و هیچ پاسخی دیده نشود، آسیب دوطرفه شدید، بیهوشی عمیق یا افزایش فشار داخل جمجمه مطرح است.
اگر PLR طبیعی باشد ولی حیوان نابینا باشد، تشخیص به سمت کوری قشری هدایت میشود.
PLR در شرایط اورژانسی و بیماریها
در ضربه مغزی، تغییر یا فقدان PLR نشانه آسیب یا فشار بر مغز میانی است.
در تشنج، PLR ممکن است بهصورت موقت کاهش یابد.
در هیدروسفالی، PLR اغلب ضعیف یا نامتقارن میشود.
در تومورهای مغزی، تغییرات PLR معمولاً پیشرونده و تدریجی هستند.
در مننژوانسفالیت، پاسخ PLR میتواند متغیر باشد.
PLR در بیهوشی
در بیهوشی سطحی PLR معمولاً وجود دارد.
در بیهوشی متوسط پاسخ PLR کاهش مییابد.
در بیهوشی عمیق PLR از بین میرود.
بازگشت PLR میتواند نشانه خروج از بیهوشی باشد.
اثر داروها بر PLR
داروهای آنتیکولینرژیک مانند آتروپین باعث گشاد شدن مردمک و حذف PLR میشوند.
داروهای آرامبخش و بیهوشکننده پاسخ PLR را کاهش میدهند.
همیشه باید وضعیت دارویی بیمار قبل از تفسیر PLR بررسی شود.
تفاوتهای PLR در سگ و گربه
در سگها PLR معمولاً واضحتر و قابل اعتمادتر است.
در گربهها PLR میتواند حتی با وجود کاهش شدید بینایی حفظ شود که ممکن است باعث گمراهی تشخیصی گردد.
جمعبندی طلایی برای تثبیت ذهنی در مورد PLR
PLR فقط زوج دوم و سوم اعصاب جمجمهای را بررسی میکند
زوج دوم پیام نور را میآورد
زوج سوم فرمان تنگ شدن مردمک را میبرد
PLR تست بینایی نیست
پاسخ غیرمستقیم اهمیت تشخیصی بسیار بالایی دارد
مردمک گشاد بدون PLR یک هشدار نورولوژیک جدی است
جدول کامل جمع بندی PLR در سگ و گربه
| عنوان | توضیح دقیق و آموزشی |
| تعریف PLR | رفلکس نوری مردمک یک پاسخ غیرارادی عصبی است که در آن تابش نور به چشم باعث تنگ شدن مردمک میشود |
| ماهیت PLR | یک تست نورولوژیک است و تست بینایی محسوب نمیشود |
| هدف اصلی | بررسی سلامت مسیر عصبی بین چشم و مغز میانی |
| کاربرد بالینی کلی | لوکالیزه کردن ضایعات عصبی و ارزیابی بیماران نورولوژیک و اورژانسی |
| زمان انجام PLR | معاینه نورولوژیک نابینایی تشنج ضربه مغزی کما بیهوشی مسمومیت هیدروسفالی تومور مغزی |
| ساختارهای اصلی درگیر | شبکیه چشم مغز میانی عضلات مردمک |
| عصب اصلی آوران | عصب بینایی |
| وظیفه عصب بینایی | دریافت نور از شبکیه و انتقال پیام نوری به مغز |
| عصب اصلی وابران | عصب اکولوموتور |
| وظیفه عصب اکولوموتور | انتقال فرمان پاراسمپاتیک برای تنگ شدن مردمک |
| مسیر آوران PLR | شبکیه سپس عصب بینایی سپس کیاسم بینایی سپس تراکت بینایی سپس هستههای پریتکتال در مغز میانی |
| اهمیت مسیر آوران | اگر این مسیر آسیب ببیند نور به مغز نمیرسد و هیچ پاسخ PLR ایجاد نمیشود |
| مسیر وابران PLR | هسته ادینگر وستفال سپس عصب اکولوموتور سپس گانگلیون مژگانی سپس اعصاب مژگانی کوتاه سپس عضله اسفنکتر مردمک |
| اهمیت مسیر وابران | اگر این مسیر آسیب ببیند فرمان تنگ شدن مردمک اجرا نمیشود |
| مرکز عصبی اصلی | مغز میانی |
| نقش مغز میانی | دریافت پیام نور و ارسال همزمان فرمان به هر دو چشم |
| دلیل پاسخ دوطرفه | پیام نور در مغز میانی به هر دو هسته ادینگر وستفال منتقل میشود |
| پاسخ مستقیم PLR | مردمک همان چشمی که نور دریافت کرده تنگ میشود |
| پاسخ غیرمستقیم PLR | مردمک چشم مقابل همزمان تنگ میشود |
| اهمیت پاسخ غیرمستقیم | نشاندهنده سلامت مسیرهای مرکزی مغز میانی است |
| روش صحیح انجام PLR | محیط نیمه تاریک نور متمرکز تابش از کنار بستن چشم مقابل بررسی هر دو چشم |
| خطای شایع در انجام | تاباندن نور از روبهرو و عدم مقایسه دو چشم |
| PLR طبیعی | هر دو چشم به نور واکنش سریع و متقارن دارند |
| PLR طبیعی چه چیزی را نشان میدهد | سلامت عصب بینایی سلامت مغز میانی سلامت عصب اکولوموتور |
| PLR منفی دوطرفه | پیام نور به مغز نمیرسد |
| علت PLR منفی دوطرفه | آسیب شبکیه یا آسیب عصب بینایی یا بیهوشی عمیق |
| PLR منفی یکطرفه | پاسخ مردمک همان سمت وجود ندارد |
| علت PLR منفی یکطرفه | آسیب عصب اکولوموتور همان سمت |
| مردمک گشاد و PLR منفی | وضعیت اورژانسی و خطرناک |
| علت مردمک گشاد ثابت | فلج عصب اکولوموتور یا افزایش فشار داخل جمجمه |
| PLR طبیعی ولی حیوان کور | کوری قشری |
| علت کوری قشری | آسیب قشر بینایی در مغز با سالم بودن مسیر PLR |
| PLR در ضربه مغزی | کاهش یا فقدان پاسخ |
| علت تغییر PLR در ضربه مغزی | آسیب یا فشار روی مغز میانی |
| PLR در تشنج | کاهش موقت پس از تشنج |
| علت تغییر PLR پس از تشنج | اختلال گذرای عملکرد CNS |
| PLR در هیدروسفالی | ضعیف یا نامتقارن |
| علت تغییر PLR در هیدروسفالی | فشار روی مغز میانی |
| PLR در تومور مغزی | تغییر تدریجی و پیشرونده |
| علت تغییر تدریجی | رشد آهسته ضایعه عصبی |
| PLR در مننژوانسفالیت | نامنظم و متغیر |
| علت | التهاب بافت عصبی |
| PLR در بیهوشی سطحی | وجود دارد |
| PLR در بیهوشی متوسط | کاهش مییابد |
| PLR در بیهوشی عمیق | از بین میرود |
| اهمیت PLR در بیهوشی | شاخص عمق بیهوشی |
| داروهای مهارکننده PLR | آتروپین و داروهای آنتی کولینرژیک |
| اثر آتروپین | مردمک گشاد و PLR حذف |
| اثر بیهوش کنندهها | کاهش یا حذف PLR |
| تفاوت PLR در سگ | پاسخ واضح و قابل اعتماد |
| تفاوت PLR در گربه | پاسخ قویتر و حساستر |
| نکته مهم در گربه | PLR ممکن است با وجود کاهش بینایی حفظ شود |
| افتراق نابینایی با PLR طبیعی | ضایعه قشر مغز |
| افتراق نابینایی با PLR منفی | ضایعه شبکیه یا عصب بینایی |
| افتراق آسیب عصب اکولوموتور | مردمک گشاد و عدم پاسخ |
| تستهای مکمل PLR | واکنش تهدید و دنبال کردن حرکت |
| تفاوت PLR با واکنش تهدید | PLR نیاز به قشر مغز ندارد ولی واکنش تهدید نیاز دارد |
| خطای رایج دانشجویان | تصور PLR به عنوان تست بینایی |
| نکته طلایی امتحانی | وجود PLR دیدن حیوان را ثابت نمیکند |
| نکته طلایی اورژانسی | مردمک گشاد و PLR منفی هشدار مرگ مغزی است |