آکرومگالی در گربه یک اختلال اندوکرین اکتسابی است که در اثر ترشح مزمن و بیشازحد هورمون رشد (Growth Hormone, GH) ایجاد میشود. در بیش از ۹۵ درصد موارد، علت اصلی آن آدنوم عملکردی سلولهای سوماتوتروف هیپوفیز قدامی است. اثرات بالینی بیماری عمدتاً بهواسطه افزایش فاکتور شبهانسولینی نوع ۱ (IGF-1) اعمال میشود.
اپیدمیولوژی آکرومگالی در گربه
این بیماری عمدتاً در گربههای نر، میانسال تا مسن (معمولاً ۸ تا ۱۴ سال) دیده میشود. بسیاری از موارد آکرومگالی بهصورت بالینی تشخیص داده نمیشوند و مطالعات نشان دادهاند که درصد قابل توجهی از گربههای دیابتی با مقاومت شدید به انسولین، در واقع مبتلا به آکرومگالی هستند.
پاتوفیزیولوژی آکرومگالی در گربه
آدنوم هیپوفیز منجر به ترشح غیرقابلکنترل GH میشود. GH بهطور مستقیم و غیرمستقیم از طریق تحریک تولید IGF-1 در کبد عمل میکند. IGF-1 مسئول اصلی تغییرات آنابولیک، رشد بیشازحد بافت نرم و استخوان و همچنین ایجاد مقاومت شدید به انسولین است.
GH و IGF-1 باعث کاهش برداشت گلوکز توسط بافتهای محیطی، افزایش گلوکونئوژنز کبدی و مهار اثر انسولین میشوند. نتیجه نهایی، دیابت شیرین شدید و مقاوم به انسولین است. برخلاف انسان، در گربهها اغلب ابتدا دیابت تشخیص داده میشود و سپس آکرومگالی مطرح میگردد.
تظاهرات بالینی آکرومگالی در گربه
تظاهرات متابولیک
شایعترین و مهمترین تظاهر بالینی، دیابت شیرین مقاوم به انسولین است. این گربهها نیاز به دوزهای بسیار بالای انسولین دارند که اغلب بیش از ۱.۵ تا ۲ واحد به ازای هر کیلوگرم در روز است. علائم کلاسیک شامل پلیاوری، پلیدیپسی و پلیفاژی است.
تغییرات ظاهری و اسکلتی
رشد تدریجی بافت نرم و استخوان منجر به علائم کلاسیک آکرومگالی میشود که شامل بزرگ شدن پنجهها، پهن شدن سر، جلو آمدن فک پایین (prognathism)، بزرگ شدن زبان (macroglossia) و افزایش فاصله بین دندانها است. این تغییرات اغلب تدریجی بوده و ممکن است در مراحل اولیه نادیده گرفته شوند.
تظاهرات سیستمیک
افزایش GH و IGF-1 اثرات چندسیستمی دارد. کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک یا دیلاته از عوارض شایع است. آرتروپاتی، لنگش، بزرگی اندامهای داخلی، و در موارد پیشرفته، علائم نورولوژیک ناشی از توده هیپوفیز مانند تشنج، تغییرات رفتاری و کاهش بینایی مشاهده میشود.
تشخیص آکرومگالی در گربه
تست غربالگری انتخابی
اندازهگیری سطح سرمی IGF-1 مهمترین و عملیترین تست غربالگری آکرومگالی در گربه است. افزایش واضح IGF-1 قویاً به نفع تشخیص است. مقادیر بالاتر از ۱۰۰۰ نانوگرم بر میلیلیتر بسیار مشکوک و مقادیر بالاتر از ۱۵۰۰ نانوگرم بر میلیلیتر تقریباً تشخیصی تلقی میشوند.
نکته بسیار مهم این است که اندازهگیری IGF-1 باید پس از حداقل ۴ تا ۶ هفته وجود دیابت و دریافت انسولین انجام شود، زیرا تولید IGF-1 وابسته به حضور انسولین است و در مراحل اولیه دیابت ممکن است بهطور کاذب طبیعی باشد.
تصویربرداری
MRI هیپوفیز روش انتخابی برای تأیید تشخیص و ارزیابی اندازه و گسترش تومور است. در صورت عدم دسترسی، CT اسکن نیز قابل استفاده است. یافتههای شایع شامل آدنوم یا ماکروآدنوم هیپوفیز و فشردگی ساختارهای اطراف میباشد.
یافتههای آزمایشگاهی همراه
هیپرگلیسمی پایدار، افزایش فروکتوزآمین، گاهی هیپرفسفاتمی و شواهد کاردیومیوپاتی در اکوکاردیوگرافی از یافتههای شایع همراه هستند.
تشخیصهای افتراقی
مهمترین تشخیص افتراقی، دیابت شیرین اولیه با مقاومت به انسولین ناشی از چاقی یا التهاب است که معمولاً پاسخ بهتری به انسولین دارد. هیپرآدرنوکورتیسیسم در گربه بسیار نادر است ولی باید مدنظر قرار گیرد. سایر علل مقاومت به انسولین شامل عفونتها، التهاب مزمن و مصرف گلوکوکورتیکوئیدها هستند.
درمان آکرومگالی در گربه
درمان قطعی
هیپوفیزکتومی درمان انتخابی و بالقوه قطعی آکرومگالی است و میتواند منجر به کاهش IGF-1 و بهبود یا حتی رفع کامل دیابت شود. این روش نیازمند مراکز فوقتخصصی و مراقبت دقیق پس از عمل است.
رادیوتراپی گزینه دیگر درمان تومور هیپوفیز است که اثر آن تدریجی بوده و طی چند ماه منجر به کاهش اندازه تومور و بهبود مقاومت به انسولین میشود.
درمان دارویی
آگونیستهای دوپامین مانند کابرگولین در برخی گربهها باعث کاهش ترشح GH میشوند ولی پاسخ درمانی متغیر است. آنالوگهای سوماتواستاتین مانند اکتروتاید و پاسیروتاید در گربهها اثربخشی محدودی دارند و معمولاً درمان خط اول محسوب نمیشوند.
کنترل دیابت
کنترل دقیق دیابت بخش حیاتی مدیریت بیماران است. انسولینهای طولانیاثر مانند گلارژین یا PZI با دوزهای بالا استفاده میشوند. پایش دقیق جهت جلوگیری از هیپوگلیسمی بهویژه در صورت کاهش ناگهانی GH ضروری است. رژیم غذایی کمکربوهیدرات توصیه میشود.
پیشآگهی آکرومگالی در گربه
در صورت عدم درمان تومور هیپوفیز، پیشآگهی متوسط تا ضعیف است و مرگ اغلب بهعلت عوارض قلبی یا دیابت رخ میدهد. با هیپوفیزکتومی یا رادیوتراپی، پیشآگهی بهطور قابلتوجهی بهبود مییابد.
نکات کلیدی آکرومگالی در گربه
دیابت مقاوم به انسولین در گربه تا زمانی که خلاف آن ثابت نشده، آکرومگالی تلقی میشود. IGF-1 تست غربالگری انتخابی است و اندازهگیری GH ارزش تشخیصی بالینی محدودی دارد. بیشتر گربههای مبتلا نر هستند. درمان دارویی بهتنهایی اغلب کافی نیست. MRI برای تأیید نهایی تشخیص ضروری است.